TUTORIAL FARMAKOTERAPI DIABETES MELLITUS (2)
Kasus berikut merupakan
lanjutan kasus tutorial 1:
Sekuen
I:
Evaluasi 2 bulan
kemudian menunjukkan data gula darah post
prandial 230 mg/ dl, data lain normal. Tuan RM mendapat terapi tambahan
vildagliptin 50 mg 2 dd 1 tab (terapi obat metformin 2 x 500 mg tetap
dilanjutkan). Hasil evaluasi 2 bulan kemudian menunjukkan gula darah
terkendali.
Pertanyaan:
1.
Jelaskan alasan pemilikan terapi
tambahan pasien (vildagliptin) dengan hasil pemeriksaan gula darah! (tinjau
dari mekanisme kerja obat tersebut).
Jawab:
Dari
hasil pemeriksaan diketahui bahwa gula darah post prandial pasien sebesar 230
mg/dl, sedangkan data lain normal. Setelah pemberian terapi Vildagliptin 50 mg
2 dd 1 tab, hasil evaluasi 2 bulan kemudian menunjukkan gula darah terkendali.
Terapi ini dipilih karena pada pasien DM tipe 2 terjadi defisiensi GLP 1 yang
menurunkan respon insulin post prandial sehingga gula darah post prandial
pasien tinggi. GLP 1 bekerja meningkatkan sekresi insulin serta menghambat
sekresi glukagon, tetapi sangat cepat didegradasi oleh DPP-4 sehingga terapi
Vildagliptin sangat tepat karena merupakan obat golongan DPP-4 inhibitor yang
menghambat DPP-4 dan mencegah degradai GLP-1. Efek Vildagliptin berlangsung ± 12 jam, obat ini
menurunkan kadar gula darah post prandial, tetapi tidak mempengaruhi kadar
insulin plasma. Selain itu, golongan obat ini tidak meningkatkan berat badan
serta tidak ditemukan kejadian hipoglikemia. Obat golongan ini sering
dikombinasikan dengan metformin yang bekerja meningkatkan sensitivitas insulin
sehingga dapat meningkatkan uptake glukosa, juga karena tidak ada interaksi
obat di antara kedua obat maka penggunaan obat ini aman bagi pasien.
2.
Bagaimanakah aturan penggunaan OAD (Oral
Anti Diabetes) tersebut? Jelaskan ESO (Efek Samping Obat) yang potensial
terjadi!
Jawab:
Vildagliptin
digunakan dengan dosis 50 mg satu atau dua kali sehari. Adanya makanan tidak
mempengaruhi absorpsi vildagliptin sehingga dapat diminum sebelum atau sesudah
makan. Efek samping yang mungkin terjadi, yaitu batuk dan nasofaringitis. Pada
penggunaan jangka panjang, obat golongan DPP-4 inhibitor dapat menyebabkan efek
samping imunologis. Akan tetapi belum ada data yang jelas mengenai ESO jangka
panjang tersebut, sehingga Vildagliptin relatif aman digunakan.
3.
Kapan dinyatakan gula darah pasien DM
terkendali? Berapa nilai gula darah target DM?
Jawab:
Menurut
ADA (American Diabetes Association),
gula darah pasien DM dinyatakan terkendali apabila nilai gula darah post prandial < 180 mg/dl dan gula
darah pre prondial antara 90 – 130
mg/dl.
NB:
Pre prondial
= sebelum makan
Post prandial
= sesudah makan
Sekuen II:
Tujuh
tahun kemudian pasien yang sama MRS (Masuk Rumah Sakit), setelah 3 hari
terakhir panas, ada luka di kaki kiri yang tidak kunjung sembuh selama 2 bulan.
Tekanan darah 160/ 95, suhu 39ºC, nadi 95/ menit. Hasil pemeriksaan data lab
diperoleh:
GDA : 400 mg/dl HDL : 20 mg/dl
HbA1c : 13% LDL : 200 mg/dl
Na+ : 137 mmol/L Kolesterol : 250 mg/dl
K+ :3,5 mmol/ L TG : 278 mg/dl
Cl- : 99 mmol/L Kreatinin serum : 2 mg/dl
Hb : 11,2 g/dl BUN : 70 mg/dl
Leukosit : 16500/mm3 Albuminuria : +3
LED : 85
Terapi
MRS : Infus NS
Actrapid 3 dd 8 unit SC (Sub Cutan)
Ceftriakson 2 dd 1 gram
ASA tab 1 x 100 mg
Lisinopril 1 dd 10 mg
KRS
(Keluar Rumah Sakit): Metformin 2 dd 500 mg, vildagliptin 2 dd 50 mg,
lisinopril 1 dd 10 mg, simvastatin 1 dd 10 mg.
Pertanyaan:
1. Perhatikan
data lab, komplikasi DM apa yang dialami oleh pasien tersebut? Tunjukkan
datanya dan jelaskan patogenesisnya!
Jawab:
a. Data
lab
: tiga hari terakhir panas, luka di kaki selama 2 bulan tidak sembuh, leukosit
16.500/ mm3 , dan LED 85
Komplikasi:
penyakit vaskular perifer, ulcer kaki (foot ulcer), serta infeksi.
Patogenesis:
komplikasi kronis ini disebabkan karena adanya komplikasi makrovaskular dan
mikrovaskular seperti neuropati, ischemi, serta faktor imunologis. Hal ini
menyebabkan luka sukar sembuh pada kondisi hiperglikemia. Pada luka terbuka,
sangat besar kemungkinan terjadinya infeksi oleh mikroorganisme. Infeksi ini
dapat diketahui dari data leukosit yang meningkat.
b. Data
lab:
TD 160/95 mmHg (normal ≤120/80 mmHg) dan Na+ 137 mmol/L.
Komplikasi:
hipertensi
Patogenesis:
hipertensi yang terjadi akibat adanya komplikasi mikrovaskular serta
makrovaskular pada kondisi DM. Selain itu, juga dapat disebabkan karena adanya
retensi natrium, obesitas abdominal serta adanya disfungsi endotel.
c. Data
lab:
HDL 20 mg/dl (normal >40 mg/dl), LDL 200 mg/dl (normal < 100 mg/dl),
kolesterol 250 mg/dl, dan TG 278 mg/dl (normal <159 mg/dl).
Komplikasi:
dislipidemia
Patogenesis:
pada pasien DM terjadi proses lipolisis yang meningkat. akibatnya asam lemak
bebas serta TG mengalami peningkatan jumlah. Adanya defisiensi insulin atau
retensi insulin menyebabkan tidak adanya faktor yang menghambat hormon
sensitive lipase enzyme. Sehingga julah asam lemak bebas serta TG di sirkulasi
darah meningkat karena peningkatan TG erat kaitannya dengan resistensi insulin.
d. Data
lab:
kreatinin serum 2 mg/dl, BUN 70 mg/dl, albumin +3, dan Hb 11,2 g/dl.
Komplikasi:
nefropati serta mikroalbuminuria.
Patogenesis:
gangguan/ rusaknya fungsi dari glomerulus (glomerulosklerosis) mengakibatkan
terjadi hiperfiltrasi sehingga kreatinin serum meningkat yang disertai
mikroalbuminuria. Dalam kondisi ini jumlah Hb menurun dan bila nefropati
berlanjut akan dapat memperparah kondisi hipertensi.
2. Apa
makna dan manfaat data lab HbA1C?
Jawab:
HbA1c merupakan fraksi hemoglobin
terglikosilasi (berikatan dengan glukosa Ã
glikohemoglobin) yang dapat memberikan gambaran glukosa darah dalam 120 hari
terakhir (2-3 bulan) sesuai dengan usia eritrosit. Pengukuran HbA1c merupakan
standar pengukuran kontrol glikemik dalam jangka panjang. Ada beberapa manfaat
dari HbA1c, antara lain:
·
Dapat mengetahui gambaran kondisi
glukosa darah jangka panjang,
·
Untuk mengetahui adanya hemoglobinopati,
·
Untuk mengetahui adanya anemia,
·
Untuk mengetahui defek membran sel darah
merah.
3. Apa
alasan digunakan actrapid untuk pengendalian GD selama MRS? Kapan digunakan?
Jawab:
Actrapid merupakan preparat insulin
kerja cepat (rapid action) yang cepat
diabsorpsi, yang sesuai dan tepat digunakan bagi pasien DM yang masuk rumah
sakit dengan gula darah tidak terkontrol. Diharapkan dengan terapi Actrapid
dapat mengendalikan gula darah pasien secara optimal sehingga dapat menekan
kondisi yang dialami pasien terutama berkaitan dengan infeksi yang terjadi.
Rapid action insulin diinjeksikan sesaat sebelum makan melalui injeksi subkutan
(SC) untuk membantu mengendalikan gula darah post prandial.
4. Jelaskan
mengapa luka pada pasien sulit sembuh?
Jawab:
Hal ini disebabkan karena pada pasien DM
mengalami neuropati diabetes yaitu suatu keadaan ketika pasien sudah tidak bisa
merasakan nyeri pada tempat terjadinya luka dan kondisi hiperglikemia yang
dialami juga menyebabkan luka sukar menutup. Selain itu, faktor lainnya ialah
kondisi ishemia serta peripheral vascular
disease. Peripheral arterial disease
menyebabkan disfungsi sel endotel sebagai konsekuensi dari kondisi hiperglikemia
yang terjadi dan sifatnya persisten sehingga terjadi peningkatan produksi
tromboxan (TxA2) yang menyebabkan hiperkoagulasi plasma. Keadaan ini dengan
hipertensi serta hiperdislipidemia akan meningkatkan risiko diabetetic foot ulcer.
5. Mengapa
dipilih ceftriakson untuk pasien di atas? Jelaskan!
Jawab:
Ceftriakson merupakan antibiotik broad spectrum golongan cephalosporin. Obat
ini diberikan sesuai untuk kondisi pasien yang sedang mengalami infeksi dilihat
dari data lab, yakni peningkatan jumlah leukosit. Selain itu, ceftriakson juga
merupakan antibiotik yang efektif dibandingkan golongan cephalosporin lainnya.
6. Mengapa
dipilih antihipertensi lisinopril untuk pasien di atas? Jelaskan!
Jawab:
Dari data lab diketahui bahwa pasien
mengalami diabetik nefropati sehingga pemilihan lisinopril sangat sesuai karena
golongan ACE inhibitor yang bekerja pada enzim ACE di ginjal dengan cara
menurunkan sintesis angiotensin II. Selain itu, lisinopril juga memiliki waktu
paruh yang panjang sehingga bisa diberikan satu kali sehari pada pasien.
7. Mengapa
pasien di atas mendapatkan ASA? Bagaimana mekanisme kerjanya? Cukupkah 1 dd 1?
Kapan digunakan?
Jawab:
Pasien DM ini mengalami Peripheral
Arteriol Disease yang menyebabkan terjadinya hiperkoagulasi akibat peningkatan
tromboksan A2 (TxA2) yang merupakan salah satu agregator poten platelet. Sehingga
terapi ASA sebagai terapi antiplatelet agar tidak memperparah injeksinya. Selain
itu, terapi ini diberikan karena dari data lab LED (Laju Endap Darah) pasien 85
mm/ jam yang menggambarkan fungsinya agregasi platelet sehingga terapi ini
sangat diperlukan.
ASA (Aspirin) bekerja menghambat enzim
cyclooigenase (COX) sehingga tromboksa A2 tidak terbentuk.
Terapi ASA 100 mg sebagai anti platelet
untuk pasien diabetes lebih baik diberikan 2 kali sehari dibandingkan 1 kali
sehari. Obat diminum sesudah makan karena ASA bersifat asam dan dapat mengiritasi
lambung.
8. Jelaskan
tujuan pemberian dan waktu penggunaan simvastatin? Apa ESO potensial dari obat
ini?
Jawab:
Pemberian simvastatin bertujuan untuk
mengobati dislipidemia yang terjadi pada pasien. Simvastatin merupakan golongan
statin yang bekerja menghambat sintesis kolesterol hepatik melalui penghambatan
terhadap enzim HMG Co A reduktase sehingga akan dapat menurunkan LDL dan TG
yang meningkatkan HDL. Di samping terapi simvastatin juga mencegah terjadinya
arterosklerosis.
Efek samping yang potensial terjadi
antara lain:
·
Meningkatnya serum aminotransferase
·
Peningkatan kreatin kinase
·
Rhabdomyolisis
·
Resiko miopati dan hepatotoksisitas
·
Teratogenik
About the Author
0 comments