TUTORIAL FARMAKOTERAPI DIABETES MELLITUS (3)
Tuan RM usia 59 tahun,
160 cm, dengan riwayat DM sejak 12 tahun yang lalu, datang ke dokter dengan
keluhan badan lemah, panas 2 hari. Keluhan lain sering muncul kesemutan dan
terasa nyeri yang menusuk terutama pada malam hari.
Data klinik : TD 130/ 80, nadi 80/ menit,
suhu 39ºC.
Data lab : GDA 750; Leukosit
22.000; Hb 11,5; LED 85
BGA : pH 7,35; HCO3; pCO2 40
Na
137 mmol/L; 3,0 mmol/L; Cl 99 mmol/L; kreatinin serum 3 mg/ dl; albuminuria
positif
Diagnosa :
DM – sepsis – neuropati
Terapi :
infus 0,5 NS
Actrapid RCI 6 x 4 unit IV dilanjutkan
actrapid 3 x 12 unit SC
Ceftazidim 3 x 1 g
Metronidazol drip 500 mg 3 dd 1
ASA tab 1 x 100 mg
Dipiradamol tab 3 x 75 mg
Captopril 25 mg 3 dd 1
Asam mefenamat 3 dd 500 mg
Pertanyaan:
1. Perhatikan
data keluhan pasien komplikasi. DM apa yang terjadi pada pasien ini? Jelaskan
patogenesisnya!
Jawab:
a.
Komplikasi DM: infeksi/ sepsis
Data keluhan pasien:
badan lemah, panas 2 hari
Patogenesis:
hiperglikemia menurunkan fungsi sel PMN (neutrofil) serta produksi sitokin
sehingga terjadi disfungsi adhesi, kemotaksis, fagositosis oleh makrofag
mengakibatkan menurunnya fungsi “microbial
killing” sistem imun. Ketika ada bakteri menyerang maka mudah terjadi
infeksi/ sepsis.
b.
Komplikasi DM: neuropati diabetik
Data keluhan pasien:
kesemutan dan rasa nyeri yang menusuk, terutama malam hari.
Patogenenis: menurut
teori Polyol Pathway, ambilan glukosa di saraf perifer tidak hanya bergantung
pada insulin. Oleh karena itu, kadar gula darah yang tinggi pada pasien
diabetes menyebabkan konsentrasi glukosa yang tinggi di saraf. Hal itu kemudian
menyebabkan konversi glukosa menjadi sorbitol melalui jalur polyol melalui
reaksi beruntun dikatalisasi oleh aldose reductase. Kadar fruktosa saraf juga
meningkat. Fruktosa dan sorbitol saraf yang berlebihan menurunkan ekspresi dari
kotransporter sodium/ myoinositol sehingga menurunkan kadar myoinositol. Hal
ini menyebabkan penurunan kadar phosphoinositide, bersama-sama dengan aktivasi
pompa Na dan penurunan aktivitas Na/ K ATPase. Aktivasi aldose reductase
mendeplesi kofaktornya, NADPH, yang menghasilkan penurunan kadar nitric oxide
dan glutathione, yang berperan dalam melawan perusakan oksidatif. Kurangnya
nitric oxide juga menghambat relaksasi vaskuler yang dapat menyebabkan iskemia
kronik.
2. Perhatikan
data lab! Komplikasi DM apa saja yang dialami pasien?
Jawab:
a.
Data lab: leukosit 22.000 (normal =
4.000 – 10.000); suhu tubuh 39º C (normal = 37ºC); dan LED 85 mm/ jam (normal =
0 – 15 mm/ jam).
Komplikasi DM: infeksi/
sepsis
b.
Data lab: kreatinin serum 3 mg/ dl
(normal = 0,6 – 1,3 mg/ dl); albuminuria positif (normal = negatif), Hb 11, 5
g/dl.
Komplikasi DM:
nefropati diabetik
3. Jelaskan
patogenesis komplikasi no.2!
Jawab:
Infeksi/
sepsis
Hiperglikemia
menurunkan fungsi sel PMN serta produksi sitokin. Akibatnya, terjadi disfungsi
adhesi, kemotaksis, dan fagositosis oleh makrofag. Leukosit diproduksi dalam
jumlah besar akibat adanya gangguan imunoregulasi sehingga jumlah leukosit
terus meningkat namun fungsi “microbial killing” dari leukosit menurun. Apabila
bakteri menyerang maka mudah mudah terjadi infeksi/ sepsis. Bakteri yang telah
mati dalam tubuh akan membebaskan pirogen. Zat-zat pirogen inilah yang
enyebabkan suhu tubuh pasien meningkat.
Nefropati
diabetik
Hiperglikemia
menyebabkan terjadinya ikatan irreversibel antara glukosa dan protein yang membentuk Advanced Glycation End Products (AGE’s).
AGE’s tersebut berikatan dengan matriks ekstra sel pada Glomerular Basement Membrane, semakin banyak AGE’s yang berikatan
di glomerulus maka akan terjadi penebalan membran glomerulus yang berlanjut
pada kondisi glomerulosklerosis. Jika sudah terjadi glomerulosklerosis maka
dapat terjadi hiperfiltrasi. Manifestasi klinisnya adalah peningkatan kreatinin
serum serta albuminuria (albumin disekresi dalam urine). Oleh karena itu,
jumlah Hb menurun.
4. Jelaskan
tujuan pemberian 0,5 NS!
Jawab:
Pemberian
Normal Saline hipotonis bertujuan untuk rehidrasi pasien serta memperbaiki
keseimbangan osmolaritas darah (Pharmacotherapy Dipiro p. 1233).
5. Jelaskan
tujuan dan implementasi regimen RCI pada pasien di atas!
Jawab:
Tujuan
pemberian Actrapid RCI (Regulasi Cepat Insulin) pada pasien tersebut adalah
untuk menurunkan gula darah pasien dengan segera karena kadar gula darah pasien
(750 mg/ dl) tergolong tinggi (Pharmacotherapy Dipiro p. 1216 – 1217).
Terapi
untuk RCI adalah RCI (IV) 4 unit/ jam selama 6 jam sebagai dosis awal, diikuti
Actrapid SC 12 unit/ 8 jam (3 kali sehari) sebagai dosis maintenance (Petunjuk
Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Mellitus).
6. Sudah
tepatkah pemilihan antibiotika yang diberikan? Jelaskan!
Jawab:
Antibiotik
yang diberikan pada terapi ini adalah ceftazidim dan metronidazol. Pemilihan
kedua obat ini untuk pasien tersebut sudah tepat karena:
·
Ceftazidim merupakan antibiotik golongan
cephalosporin generasi ketiga yang memiliki spektrum yang lebih luas
dibandingkan dengan cephalosporin golongan pertama dan kedua. Antibiotik ini
mempunyai spektrum bakteri gram negatif yang lebih luas sehingga diharapkan
mampu mengobati infeksi/ sepsis yang terjadi pada pasien (Basic and Clinical
Pharmacology, Katzung 12th ed. 799).
·
Metronidazole merupakan antiprotozoa
golongan nitromidazole yang juga memiliki aktivitas melawan bakteri anaerob
termasuk bacteroides dan Clostridium sp.
Obat ini dikontraindikasikan untuk terapi bakteri anaerob maupun infeksi intra
abdominal campuran (Basic and Clinical Pharmacology, Katzung 12th ed
p.891-892).
Kombinasi kedua obat
ini diharapkan dapat mengatasi infeksi sepsis yang terjadi pada pasien, selain
itu juga dapat untuk mencegah (atau mengobati) diabetic foot ulcer yang mungkin terjadi pada pasien, karena diabetic foot ulcer disebabkan oleh
infeksi polimikroba sehingga perlu pencegahan dan penanganan dengan terapi
antibiotik berspektrum luas serta antibakteri untuk kuman anaerob.
7. Jelaskan
tujuan, mekanisme kerja aspirin dan dipiridamol serta ESO potensial!
Jawab:
Aspirin
·
Tujuan: aspirin dalam terapi ini
berfungsi sebagai anti platelet karena pasien DM akan mengalami hiperkoagulasi
akibat peningkatan Tromboksan A2 (TxA2) yang merupakan agregrator poten
platelet. Berdasarkan hasil pemeriksaan lab, diketahui bahwa Laju Endap Darah
(LED) pasien sebesar 85 mm/jam yang menunjukkan tingginya agregrasi platelet.
Oleh karena itu, dokter meresepkan aspirin dosis kecil (100 mg) sebagai anti
platelet.
·
Mekanisme kerja: aspirin atau Acetyl
Salicylic Acid (ASA) bekerja dengan cara menghambat enzim Cyclooxygenase (COX)
sehingga tidak terbentuk Tromboksan A2 yang merupakan agregrator poten platelet
sehingga tidak terbentuk platelet.
·
ESO potensial: efek samping yang biasa
timbul pada dosis anti trombotik adalah gastric dan duodenal ulcer, karena
bersifat asam. Obat ini dapat mengiritasi lambung sehingga lebih aman jika
digunakan sesudah makan (Basic and Clinical Pharmacology, Katzung 12th ed p.
640)
Dipiridamol
·
Tujuan: dipiridamol dalam terapi ini
juga berfungsi sebagai anti trombotik. Jika digunakan sebagai single therapy,
obat ini memiliki efek yang kecil atau bahkan tidak berefek. Obat ini biasanya
dikombinasikan dengan aspirin sebagai upaya pencegahan cerebrovascular
ischemia. Pada pasien DM tipe 2 dengan kadar gula darah yang tinggi (750 mg/
dl) maka kombinasi dipiridamol dan aspirin digunakan untuk mengurangi risiko
timbulnya atherosklerosis sebagai langkah proteksi sekunder terhadap penyakit
kardiovaskular, juga mencegah timbulnya stroke iskemik.
·
Mekanisme kerja: dipiridamol adalah
vasodilator yang menghambat fungsi platelet melalui penghambatan pada uptake
adenosine dan aktivitas cGMP fosfodiesterase. Akibatnya, terjadi pengikatan
konsentrasi adenosine bekerja di reseptor A2 untuk meningkatkan cAMP platelet
dan menghambat agregrasi platelet.
·
ESO potensial: efek samping yang paling
sering terjadi adalah sakit kepala dan palpitasi (Pharmacology Examination,
Katzung & Trevor, 10th ed p.307).
8. Bila
asam mefenamat tidak mencukupi sebagai analgesik untuk pasien di atas, apa
rekomendasi anda sebagai apoteker?
Jawab:
Apabila
asam mefenamat tidak mencukupi sebagai analgesik, maka pasien dapat disarankan
untuk mengganti asam mefenamat dengan beberapa obat analgesik lain yang efektif
untuk neuropati diabetes, antara lain:
·
Golongan Antidepresant (Tricyclic –
Antidepresant/ TCA)
Amitriptyline
(25 – 150 mg sebelum tidur)
Obat ini telah terbukti
efektif dalam mengobati nyeri neuropati diabetes, memiliki waktu paruh yang
panjang dan juga tidak terlalu mahal. Obat ini sesuai untuk pasien yang
memiliki keluhan gangguan tidur akibat nyeri pada malam hari. Obat golongan TCA
merupakan first line therapy untuk nyeri peripheral neuropati diabetikum.
Namun, obat ini harus digunakan dengan perhatian karena adanya efek samping
berupa cardiac aritmia, mulut kering, penglihatan berkurang, konstipasi,
retensi urine, serta pusing. Oleh karena itu, pasien dengan gagal jantung,
aritmia, infark miokard, glaukoma, BPH, serta yang memiliki gangguan liver
dikontraindikasikan terhadap obat ini. Pemeriksaan elektrogram perlu dilakukan
terutama untuk pasien lansia.
·
Golongan Antikonvulsan
Gabapentin (300
mg sebelum tidur)
Gabapentin merupakan
obat pilihan untuk terapi neuropati diabetes apabila pasien kontraindikasi
dengan obat golongan TCA atau respon TCA kurang adekuat. Gabapentin secara
struktural analog dengan Gamma Aminobutyric Acid (GABA). Obat ini berikatan
dengan reseptor alfa 2 delta sub unit pada voltage gated Ca2+
channels. Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa gabapentin menurunkan nyeri
neuropati diabetik, serta memperbaiki kualitas tidur pasien. Efek samping yang
mungkin ditimbulkan antara lain pusing dan mengantuk. Obat ini disekresi
melalui renal sehingga tidak terlalu banyak terjadi interaksi obat. Namun, yang
harus dipertimbangkan dalam pemilihan obat ini adalah dari segi harga yang
lebih mahal dibandingkan dengan golongan TCA.
Pregabalin
(80 – 200 mg, 3 x 1 hari)
Pregabalin secara
struktural mirip dengan gabapentin, dan juga memiliki farmakokinetik, metabolit
dan efek samping yang juga mirip dengan gabapentin. Pregabalin memiliki onset
yang lebih cepat dalam meredakan nyeri dibandingkan dengan gabapentin. Obat ini
telah disetujui oleh FDA sebagai terpai untuk nyeri neuropati diabetik serta
untuk terapi fibromyalgia. Selain itu, kelebihan dari pregabalin adalah
memiliki konsentrasi plasma yang linear walaupun terjadi peningkatan dosis.
Obat ini merupakan pilihan yang sesuai untuk pasien lansia. Efek samping yang
mungkin ditimbulkan adalah pusing, edema, mengantuk, dan pertambahan berat badan
(jarang terjadi) (Pregabalin in the Treatment of Neuropathic Pain Associated
with Diabetic Peripheral Neuropathy, 2008).
·
Golongan SNRI (Serotonin – Norepinephrine Reuptake Inhibitor)
Duloxetine
(60 – 120 mg/ hari)
Apabila obat golongan
TCA ataupun antikonvulsan sudah tidak mencukupi, maka Duloxetine dapat
direkomendasikan. Obat ini bekerja dengan cara berikatan dengan transporter
serotonin dan norepinephrine sehingga kedua neurotransmitter tersebut dapat
meningkat kerjanya. Obat ini efektif dalam mengatasi depresi, kecemasan, nyeri
fibromyalgia, dan juga nyeri muskuloskeletal kronis. Efek samping yang biasa
ditimbulkan adalah mual, mengantuk, mulut kering, kurangnya nafsu makan, dan
juga konstipasi.
·
Golongan Opioid
Oxycodone controlled
release (10 – 40 mg 2x sehari)
Obat golongan opioid
ini juga efektif dalam mengatasi nyeri neuropati diabetik namun obat ini jarang
digunakan karena terdapat efek samping toleransi hiperalgesia dan juga
ketergantungan.
About the Author
0 comments